UG举世

因病历治理不规范问题
，已经有多家医疗机构收到羁系部分的“罚单”！

有的医疗机构因保管不当
，被罚上万元；尚有医疗机构
，不到2个月
，被罚3次！

着实
，关于病历治理
，我们国家已经出台了多个政策
，好比《医疗机构门诊质量治理暂行划定》、《医疗质量治理步伐》、《病历誊写基本规范》、《电子病历基本规范》等等
，都对病历治理提出了明确要求。

为了帮各人提高病历治理意识
，规避危害
，这篇文章整理了几个易蜕化环节！诊所老板们一定要看完
，提前提防！

1、不按划定给归档病历署名

首次病历纪录必需由注册执业医师誊写
，医嘱也必需由注册执业医师署名
，上级医师查房纪录必需有上级医师的署名
，不可代签、伪造署名
，虽然也不可“遗忘署名”。

2、医疗行为纪录过失

这就包括：遗漏誊写；一个医疗行为用多个名称纪录；纪录与现实不符；对某个医疗行为纪录前后矛盾；无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；医嘱中纪录的检查项目没有响应的报告单对应等。

3、未推行封存病历资料义务

这条最容易泛起医疗纠纷。凭证《医疗纠纷预防和处置惩罚条例》划定
，需要先封存已完成的病历
，剩余的病历资料完成后再封存。这就要求医疗机构
，对封存的病历一定要开列封存清单
，医患双方各执一份
，若是需要启封病历
，一定要医患双方都在场。

4、私自更改病历

《医疗事故处置惩罚条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历治理划定》的划定
，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

准确的病历修改
，只有在病历誊写泛起错别字时才华修改。凭证要求划定不允许涂抹原来的字体
，原纪录要清晰可辨看得清
，以免引起误解和疑问。同时
，需要上级医师在修改处签字或盖章
，以示认真并写上修他日期。

以上就是病历治理中容易蜕化的环节
，希望能资助您规范治理
，提前提防
，远离罚单！