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质量是医院治理事情永恒的主题，医院的生涯和生长与治理的质量息息相关，而在医疗质量治理当中，病历质量的治理和控制又是一个主要的环节。电子病历是医院信息系统建设的焦点环节，做好电子病历的质量控制，并且制订有力的羁系步伐，关于推进医院治理向科学化、规范化、专业化、细腻化、信息化五个方面生长都具有主要的意义。
誊写历程中的质量控制
电子病历系统的应用，倾覆了古板的手工病历誊写模式，同时也对医政治理部分关于电子病历誊写的质量控制，提出了新的挑战。电子病历系统的应用，容易泛起大面积的复制粘贴，逻辑过失，时间节点纪录不准确等问题，因此需要实时、自动、智能、全历程的对病历质量举行监控，阻止初级过失的泛起，进一步提高电子病历的誊写质量。
1. 誊写时限的自动提醒与自动检查
某三甲医院凭证原卫生部公布的《病历誊写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求，以及《电子病历基本规范（试行）》的划定，凭证病历内容誊写的时限要求，做成实时提醒，只要医师上岸电子病历系统，就能在每个患者的誊写界面获抱病程誊写时限的提醒，使医师能够随时相识病历誊写的时限要求，阻止超时完成电子病历，造成不须要的纠纷。其中主要包括：
（1）入院纪录要在24小时内完成；
（2）首次病程纪录要在入院8小时内完成；
（3）一周要有2次主治医师查房纪录，一次（副）主任医师查房纪录；
（4）手术纪录要在手术完成24小时内誊写；
（5）入院后首次上级医师查房纪录的时限提醒；
（6）通俗会诊要在会诊发出后48小时内完成等。
同时医师可以在病历自查界面举行病历誊写时限的自检，能够凭证自检的评分分值举行甲乙丙级病案的品级划分，强化病历誊写时限的主要性，提高病历誊写时限的知晓水平，阻止丙级病案的泛起。
2. 相同内容的自动提取
在病历誊写的历程中，有一些相同的内容，需要在差别的病历名堂中举行纪录，因此，部分内容在差别的病历纪录名堂内做成了自动提取项目。
如出院纪录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院纪录内简直定诊断及增补诊断提取，病案首页可以调解诊断的顺序；手术纪录、术前小结纪录、术前讨论纪录中的术前诊断要坚持一致，均是自动提取入院纪录简直定诊断；患者入院纪录的基本信息、年岁均是自动提取入院时的挂号信息；手术纪录中的手术最先时间、竣事时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提��；病案首页内的出院/殒命时间均是自动提取移动照顾护士上纪录的出院/殒命时间；包管病历内容的前后一致性，阻止初级过失的泛起。
电子病历系统内的流程治理
电子病历质控系统的突出优点是促使治理的规模有了人工质控难以抵达的广度和细腻化水平，数据准确，可以为治理、决议提供依据。因此，使用电子病历系统，举行流程治理的监控，可以进一步提高医疗清静质量，包管医疗运动的顺畅运行，提高临床医务职员的事情效率。
1. 会诊流程治理
在电子病历系统内及举行会诊流程的治理设计：
（1）会诊申请与纪录单的名堂凭证《病历誊写基本规范》的要求举行统一的制订；
（2）会诊申请单有空项状态就不可发送；
（3）发出会诊的科室必需由主治医师及以上职称的医师举行认证后才华发出；
（4）吸收会诊的医师可以在线审查会诊患者的病历，做到提前相识患者病情；
（5）会诊医师需要抵达发出会诊的科室审查患者，并由发出会诊的医师确认签到后才华誊写病历，阻止不看患者即誊写病历的情形泛起。
这一流程治理可以提高临床医师的事情效率，同时为治理者提供了大宗关于会诊治理的准确数据，并且能够实时反响到科室，大大提高了医院会诊治理的水平。
2. 危重/特殊患者流程治理
在电子病历系统举行危重/特殊患者报告治理流程设计：
（1）在电子病历誊写界面设置直观的上报�？�；
（2）医师可以在患者的界面举行上报内容的誊写，诊疗意见和化验效果可以直接粘贴，阻止了医师的重回信写；
（3）誊写后的报告，科室主任电子签章确认后直接提交；
（4）医务处质控职员可以在医务处的医院信息系统治理界面随时审查科室上报的信息，对重点患者实时干预，提高患者的医疗清静。
应用电子病历系统内的流程治理，能够简化以往医师还要将纸质版本上报到医务处的流程，并且能够使医政部分实时直观相识需要重点关注的患者的相关信息，能够越发有针对性的举行治理。
3. 住院时间大于30天患者流程治理
住院时间大于30天的患者是医政部分关注的重点工具。有须要在电子病历系统内举行流程治理设计：
（1）患者住院时间只要大于30天，系统即自转动出住院时间大于30天患者报告单，要求科室必需书面并提交，包管科室不会漏报；
（2）在报告单内容中举行设计，包括单独列出住院时间长的缘故原由，下一步需要重点解决的问题，使质控职员能够迅速发明需要关注的问题；
（3）其余上报流程同危重/特殊患者的报告流程。
住院时间大于30天患者的流程治理，能够增强关于医院医疗薄弱环节的质控与刷新，进一步提升医院的医疗质量。
电子病历质控的三级治理
应用电子病历系统后，能够规范病历誊写的时限、病历名堂标准化，并且能够大大提高临床病历誊写的效率。可是随之而来的也会有病历誊写内容大宗复制粘贴、三级医师查房意见类似等弱点，以是需要进一步增强电子病历质控的治理，从而提高电子病历的内在质量。
1. 科室自身质控羁系
起劲为科室举行培训，提高医师对病案，提高医师对病历誊写基本规范的熟悉，同时将病历誊写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内，便于医师实时审查学习。同时要求每个科室每个病区设置一名质控医师，认真科室一样平常病历的质控事情，出院病案必需经由质控医师检查及格后才华举行出院操作，同时质控医师可以对出院前的病历举行科室质控自评，包括客观分值和对内容主观判断分值，缺乏格者要求住院医师修改完善后方可出院。同时医务处质控职员可以统计各个病区科室的质控事情情形，将质控责任落实到人。
2. 运行病历羁系
上岸医务处电子病历账户，可以随机检查任何一份运行病历，质控职员凭证病历誊写规范的要求,在线检查科室誊写的病历情形，同时还需要审查病历的内在质量。其中包括关于医院规章制度，尤其是医疗焦点制度的执行情形，如三级医师查房制度、手术分级治理制度、术前讨论制度等。也包括医院重点关注的内容，如危急值的病程纪录时间与处置惩罚内容，输血的纪录等。医务处每个月将检查的病案举行打分，并将问题汇总，由电子病历系统发回科室，并要求科室举行整改，将回复的步伐在线反响至医务处，提高了病案羁系的效率，并包管了病历内容的内在质量。
3. 病案委员会周全羁系
医院病案委员会认真制订电子病历系统的誊写规则以及医院电子病历誊写问题的解决计划，终末病案的周全检查等。病案委员会每个季度对每个科室均要检查至少两份出院病案，其中包括一份殒命病案，另一份抽取住院时间＞7天的病案举行检查。病案委员会专家均是医院遴选出来的营业主干，认真对每份病历内容举行检查，包括三级医师查房内在质量、病程纪录的专业性、病案的完整性等方面，增强了关于病案内在质量的把控，病案委员会检查以最后出院纸质病案为准，是对电子病历系统羁系的有益增补。检查后为科室病案质量举行打分，对乙级丙级病案举行处分，提高科室关于病历誊写的重视水平。
医院信息系统建设是医院细腻化、现代化治理的必经之路，在应用医院信息系统更好的效劳于临床与治理的同时，医院的治理职员也要注重与时俱进，提高信息化治理的理念。医院在举行历程治理的同时，也应注重医疗流程的合理性，使电子病历辖档枉程合理化，更好地为临床效劳。
怎样优化电子病历系统是一个需要一直探索的历程，在现实操作历程中，必需要增强治理监控，规范医师医疗行为；电子病历系统实时监控功效需要一直完善，实现医院医疗质量全笼罩、实时、不中止、有用的医疗质量监控与治理；同时，各部分之间应相互协调配合，配合做好电子病历质量控制事情，一直提高医院医疗质量。
文章泉源：医有数
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